リウマチ
関節リウマチは、全人口の0.5〜1%の方が罹患し、本邦では約80万人の患者様がいます。2020年リウマチ白書によると、発症は女性に多く、30〜50歳代が好発年齢ですが、高齢化により60歳以上での発症が約20%を占めます。更に、国内のデータベースを用いた調査では、現在通院中のリウマチ患者様の約70%が60歳以上です。
関節リウマチは、本来、細菌やウイルスなどの外敵に抵抗する免疫が、自身の関節内の滑膜に炎症を引き起こします。適切な治療を受けないと炎症が持続することで、関節破壊が進行する可能性があります。関節破壊が進行すると、徐々に身体が不自由になっていきます。
2000年頃より、関節リウマチ治療薬が本邦でも多数登場し、関節リウマチ治療は飛躍的に進歩しました。現在では、完全に関節破壊の進行を防ぐことが可能となりました。治療薬が進歩したことで、関節リウマチ診療も他の疾患と同じく、「早期診断・早期治療」が原則です。発症早期での診断と適切な治療を行うことで、臨床的寛解・構造的寛解・機能的寛解を目指し、関節破壊の進行を防ぐことが重要です。関節リウマチの初期症状である、手のこわばりや関節の痛み・腫れが持続すれば、早期にリウマチ専門医への受診をお勧めいたします。
関節リウマチの症状には下記のような症状が挙げられます。早期に現れる症状としては、「手のこわばり」や、「関節の痛み・腫れ」があります。特に手首や指の関節の痛みや腫れが続く場合には、関節リウマチを疑います。その他、朝のこわばりや全身症状を初発症状とすることもあり、全身倦怠感、微熱、体重減少などを呈することがあります。
関節リウマチは関節のみを侵す疾患ではなく、その他にも、下の図にあるように、内臓や神経・血管に病変が及ぶことがあります。さらに、涙腺・唾液腺を侵す、シェーグレン症候群など、他の膠原病を同時に合併することもあります。よって、関節のみを診るのではなく、全身の診察が必要です。これらの内臓や神経・血管病変は、ご自身で気が付かずに進行することもありますので、診断時・治療開始後も定期的な血液検査や画像検査を受けていただくことが重要です。
関節リウマチの診断には、関節所見（診察）に加え、血液検査（血清反応：リウマチ因子、抗CCP抗体、炎症反応）、X線検査（レントゲン）を行います。診断基準には、「2010年ACR/EULARのRA分類基準」を用います。腫れている関節が1つ以上あり、関節リウマチ以外の疾患の鑑別を行い、その後、スコアリングを行い分類（診断）となります。分類基準に達しない場合には、高感度画像（関節エコー検査など）での詳細な関節炎の評価を行うことで診断が可能となります。X線検査で、関節リウマチに典型的な骨びらんを認める場合には、診断となります。
少なくとも1つ以上の明らかな関節腫脹（滑膜炎）があり、関節炎がそのほかの疾患で説明できない患者に以下の分類基準を使用する。
総スコア6点以上で関節リウマチと診断。
| A.腫脹または圧痛のある関節数 | スコア |
|---|---|
| 大関節の1箇所 肩、肘、股、膝、足 | 0 |
| 大関節の2~10箇所 | 1 |
| 小関節の1~3番所 MCP、PIP、第一IP、2〜5MTP、手首 | 2 |
| 関節の4~10箇所 | 3 |
| 最低1つの小関節を含む11箇所以上 | 5 |
| B.血清学的検査 | |
| RF・抗CCP抗体いずれも陰性 | 0 |
| RF・抗CCP抗体いずれかが軽度陽性（正常上限から正常上限の3倍まで） | 2 |
| RF・抗CCP抗体いずれかが強陽性（正常上限3倍を超える場合） | 3 |
| C.炎症反応 | |
| CRP・ESR 両方正常 | 0 |
| CRP・ESR いずれかが高値（各施設の正常値を超える場合） | 1 |
| D.罹病期間 | |
| 6週間未満 | 0 |
| 6週間以上 患者の自己申告 | 1 |
関節リウマチ診断のための検査として、リウマチ因子（RF）、抗CCP抗体があります。関節痛などの症状を伴い、これらの値が高値であれば、関節リウマチを疑います（血清反応陰性の関節リウマチもあります）。関節の腫れの程度を評価する数値として、炎症反応（CRP、赤沈）を用います。その他、関節リウマチとの鑑別を要する膠原病の検索のため、抗核抗体などの各種自己抗体を測定します。
関節裂隙の狭小化や骨びらんなどを見る検査として、単純X線（レントゲン）を用います。関節リウマチの進行による関節・骨の状態を確認する検査になります。
関節が実際に炎症を起こしているかどうかを知るため、関節エコーを用います。関節エコーは、診断にも治療後の経過を見てゆくのにも非常に有用です。
関節の変形が進んだ手のレントゲン写真（自験例）
活動性関節炎（滑膜炎）のエコー画像（自験例）
関節リウマチの標準的治療は、「関節リウマチ診療ガイドライン2020」に沿って行います。3段階の治療（フェーズ 1から3）から構成されていて、第一段階（フェーズ1）では、関節リウマチの診断確定後より、最初に、メトトレキサート（MTX）を含めた従来型抗リウマチ薬（csDMARDs）と呼ばれる内服薬での治療を開始します。特に、MTXは、高い有効性、継続率、骨破壊進行抑制効果や、生活の質（QOL）・生命予後の改善効果が示され、関節リウマチ治療の第一選択薬となっています。
フェーズ1治療開始後も、治療目標（関節リウマチによる症状・徴候が消失した状態：臨床的寛解、もしくは、長期に罹患している方では活動性が低い状態）に達しない場合には、フェーズ2及びフェーズ3の治療に進みます。フェーズ2以降は、生物学的製剤（点滴・皮下注射製剤）や、分子標的型合成抗リウマチ薬（tsDMARDs）と呼ばれる、内服可能な、強力な治療を開始して、効果のある治療薬が見つかるまで治療薬の変更を行います。
治療目標の達成後は、その治療を維持・継続します。長期で病状が安定していれば、フェーズ2及びフェーズ3の治療であれば、生物学的製剤・分子標的型合成抗リウマチ薬の減量や投与間隔の延長を検討します。
生物学的製剤およびJAK阻害薬は、フェーズ2以降で使用される薬剤です。比較的高額な治療薬ですが、最近では、バイオシミラー（注射薬では、ジェネリックではなく、バイオシミラー：BSと呼びます）も登場しており、以前よりも費用負担が少なく、かつ先発品と同等の効果が得られる治療薬も登場しています。治療薬の決定には、薬剤の説明を十分に行った上で、患者様と相談し決定いたします。
引用元：Ann Rheum Dis. 2010. 69：631-637
目標達成に向けた治療（Treat to Target：T2T）については非常に重要です。T2Tとは、関節リウマチ治療の目標を定めて行おうという考え方です。基本的な考え方4項目、リコメンデーション（推奨）10項目より構成されています。重要なことは、症状のない状態（臨床的寛解）を目指すこと、1〜3ヶ月ごとに治療の見直しを行うことです。関節リウマチの活動性評価と治療の見直しを行うには、定期的な受診と検査を受けていただくことが必要です。
実際の診療では、診断が確定し、治療を開始した際には、1ヶ月ごとの受診を行い、身体診察と関節エコー検査での関節炎の評価を行います。同時に血液検査での評価と副作用チェックを行います。関節リウマチの活動性を評価しながら、治療目標達成まで段階的に治療強化を行っていきます。また、関節破壊が進行していないかを確かめていくことも必要です。定期的な画像検査で評価を行います。
当院での関節リウマチ診療の特徴は、クリニックでありながらも、十分な診察および検査を行える体制を整えていることにあり、当院で診断・治療と持病の管理を行える体制を整備しています。
当院では診断については、リウマチ専門医による十分な問診・診察に加え、積極的に画像検査（関節エコー検査、CT検査）などを行い確実な診断を行います。必要時には、連携施設でのMRI検査も受けていただきます。
治療については、診療ガイドラインに沿った標準的な治療を行いますが、患者様の病状・希望に応じ、相談しながら適切な治療を行っていきます。特に、生物学的製剤（点滴製剤・皮下注射製剤）、分子標的型合成抗リウマチ薬については、治療導入前に、正確に関節リウマチの活動性評価、合併症はないか（感染症、心臓・肺・腎臓などの疾患）を検査し（スクリーニング検査）、最適な治療薬を考えていきます。